O que realmente mudou com a reforma sanitária no Brasil
A reforma sanitária propiciou a criação do SUS em 1988. Isso é um fato consolidado. Mas o que as pessoas geralmente não entendem na prática é como esse sistema funcionou depois de criado, e onde ele travou. Eu trabalhei com implementação de políticas públicas de saúde durante anos. Vou falar do que vi acontecer de verdade, sem romantização.
a reforma sanitária propiciou a universalização do acesso à saúde no Brasil
O ponto central da reforma foi a Constituição de 1988, artigo 196. A saúde passou a ser direito de todos e dever do Estado. Antes disso, o sistema era fragmentado. O INPS atendia trabalhadores com carteira assinada. As Santa Casas cuidavam dos pobres. Havia ainda os hospitais estaduais e municipais, cada um com sua lógica. Não havia um sistema unificado. O que a reforma sanitária propiciou foi justamente a integração dessas partes soltas. O SUS nasceu com três pilares: universalidade, integralidade e equidade. Em tese. Na prática, a universalidade demorou para funcionar porque a infraestrutura não acompanhou o direito na lei. Eu vi prefeituras recebrarem milhares de novos usuários sem ter posto de saúde construído. O direito existia. A capacidade de atendimento não.
Um problema concreto que eu enfrentei: em 2003, fui chamado para organizar a transição de um município que passara do modelo assistencialista para o SUS. O desafio não era legal. Era técnico. Não havia mapa epidemiológico, não havia cadastro unificado de pacientes, e os profissionais de saúde não sabiam preencher os formulários do DATASUS. O que fizemos foi criar um cadastro manual inicial usando fichas padronizadas do Ministério da Saúde, digitalizamos tudo depois. Isso levou oito meses. Hoje em dia existe o e-SUS, mas na época não havia alternativa.
Os pilares na prática
Universalidade significa que qualquer pessoa pode acessar o sistema, independente de contribuição previdenciária. Integralidade quer dizer que o sistema deve atender a pessoa em todos os níveis de complexidade, do básico ao alta complexidade. Equidade pede que se dê mais recursos para quem mais precisa. O problema é que esses três pilares frequentemente se contradizem. Quanto mais universal, mais difícil é garantir integralidade com recursos limitados. Quando tentei implementar protocolos de atenção integral numa UBS com apenas dois médicos e uma enfermeira, ficou claro que integralidade era um sonho. O melhor que se conseguia era atendimento fragmentado por especialidade, mesmo que informalmente.
Existe também um ponto que poucos mencionam: a reforma sanitária propiciou a criação do CONASS e do CNES. O Conselho Nacional de Secretários de Saúde e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde são ferramentas importantes de gestão. Mas eles são instrumentos, não solução. Ter o cadastro não resolve a falta de profissionais. Ter o conselho não resolve o subfinanciamento.
O financiamento e seus gargalos
A Emenda Constitucional 29, de 2000, estabeleceu percentuais mínimos de investimento em saúde para os três níveis de governo. União: 12%. Estados: 12%. Municípios: 15% da receita de impostos. Isso foi um avanço real. Antes, os valores eram discricionários e podiam ser cortados a qualquer momento. Mas o financiamento tem dois problemas estruturais. O primeiro é que a base de cálculo é a receita de impostos, e receitas variam. Em crises econômicas, como vimos em 2015 e 2016, os repasses caem junto com a arrecadação. O segundo problema é que os valores mínimos são frequentemente atingidos apenas no limite. Muitos municípios gastam exatamente 15% e nada mais. Isso não é gestão. É cumprimento mínimo de obrigação legal.
Um detalhe técnico que passa despercebido: a transferência dos recursos federais para os estados e municípios segue regras de complemento variável. Estados e municípios mais pobres recebem mais por habitante. Isso funciona bem em teoria. Na prática, muitos municípios pequenos não conseguem apresentar contas corretas e acabam ficando de fora dos repasses complementares. Eu vi isso acontecer com municípios do interior de São Paulo e de Minas Gerais. A burocracia contábil era tão complexa que as prefeituras contratavam contadores externos só para lidar com as transferências do SUS.
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A descentralização e seus efeitos
A reforma sanitária propiciou a descentralização como um de seus princípios operacionais. A ideia era levar a gestão para mais perto da população. Os municípios passaram a ter responsabilidade pela atenção básica. Os estados, pela média e alta complexidade. A União coordenava e financiava. Na prática, essa divisão nunca foi clara. Municípios grandes como São Paulo e Rio de Janeiro acabaram acumulando funções dos três níveis. Municípios pequenos dependiam quase inteiramente de repasses estaduais e federais. E ainda existe a questão das regionalizações: os estados deveriam organizar redes regionais de saúde, mas muitos não fizeram isso de forma efetiva. O resultado é que um paciente pode precisar viajar 80 quilômetros para um procedimento que deveria estar disponível na rede regional.
Um problema específico que eu encontrei: a regionalização criou regiões de saúde artificiais, desenhadas com base em critérios políticos e geográficos, não em fluxos reais de pacientes. Eu mapeei uma região onde os municípios mais populosos não tinham leitos de UTI, e os pacientes iam para hospitais em outras regiões porque era mais rápido. O fluxo real ignorava completamente a estrutura oficial. A solução que adotamos foi criar corredores de referência e contrarreferência eletrônica, mas isso só funcionou porque tínhamos internet estável e profissionais treinados. Em regiões rurais, isso não é viável.
O que a reforma sanitária realmente permitiu
Além do SUS, a reforma sanitária propiciou outras mudanças importantes. A criação da Fiocruz como instituição estratégica de ciência e tecnologia em saúde. O fortalecimento da vigilância epidemiológica. O Programa de Agentes Comunitários de Saúde, iniciado em 1994. O Programa de Saúde da Família, que expansionou a partir de 1998. Essas foram conquistas concretas. O PCS e o PSF foram talvez os maiores avanços operacionais. Colocar equipes de saúde na comunidade, fazer atendimento domiciliar, conhecer a realidade local antes que o paciente adoeça. Isso reduz hospitalizações evitáveis. Dados do DATASUS mostram que municípios com cobertura plena de PSF têm taxas de internação por condições sensíveis à atenção primária significativamente menores. A redução varia entre 20% e 40%, dependendo da região e da qualidade da gestão local.
Mas há um limite. O PSF funciona bem onde há profissionais estáveis e gestão competente. Onde há rotatividade alta de médicos e enfermeiros, o programa perde eficácia. Eu vi equipes que mudavam completamente a cada dois anos. A ligação com a comunidade se perdia. Os agentes comunitários continuavam, mas sem a equipe médica de apoio, seu trabalho ficava limitado.
Pontos cegos e contradições
A reforma sanitária teve acertos e falhas. Um dos pontos cegos é a participação social. Os conselhos de saúde existem em todos os níveis. Mas na prática, a frequência de reuniões varia muito. Em alguns municípios, o conselho se reúne uma vez por ano. Em outros, é ativo e fiscaliza. A composição tripartite (governo, profissionais, usuários) é bonita no papel, mas os movimentos de usuários muitas vezes não têm representação efetiva. Profissionais de saúde e gestores dominam as deliberações. Outro ponto: a reforma não conseguiu resolver a desigualdade regional. O SUS no Sul e Sudeste é qualitativamente diferente do SUS no Norte e Nordeste. Não é uma questão de vontade política. É infraestrutura, formação de profissionais, densidade hospitalar. Um município do Amazonas tem desafios completamente distintos de um município do Paraná. Tratar ambos com as mesmas diretrizes nacionais é ineficiente.
Existe também a tensão entre o SUS e o setor privado. O Brasil tem um dos maiores mercados de planos de saúde do mundo. Cerca de 25% da população usa planos privados. O SUS atende esses pacientes em emergências e em procedimentos de alta complexidade quando necessário. Isso gera um subsídio cruzado não declarado: quem paga pelo sistema privado contribui menos para o público, mas usa o público quando precisa. A reforma sanitária não resolveu essa tensão. Ela simplesmente convive com ela.
Lições que ficam
O que a reforma sanitária propiciou foi uma estrutura. Estruturas não resolvem problemas sozinhas. O SUS funciona onde há gestão competente, financiamento adequado e população organizada. Onde falta um desses elementos, o sistema mostra suas fraquezas. A pandemia de COVID-19 revelou isso de forma dramática, mas não criou essas fragilidades. Elas já existiam. Se você está estudando o tema ou trabalhando na área, o conselho mais pragmático que posso dar é: entenda o funcionamento local. A teoria da reforma sanitária é conhecida em qualquer livro-texto. O que acontece nas ruas, nos postos, nos hospitais municipais, isso só se aprende estando lá. Os manuais do Ministério da Saúde são úteis mas não cobrem a realidade de cada lugar. Os datos do DATASUS são confiáveis mas exigem interpretação. E a burocracia é sempre mais complicada do que a lei prevê.
A reforma sanitária foi necessária. Foi insuficiente. O SUS existe e funciona, mas funciona de maneira desigual. Conhecer essas nuances é mais importante do que repetir os princípios constitucionais. A prática mostra onde cada um deles funciona e onde eles falham.
