Como É A Ferida Da Sífilis Feminina

O que é e como se apresenta

A ferida da sífilis feminina, chamada tecnicamente de cancro duro, é a manifestação primária da infecção por Treponema pallidum. Ela surge geralmente entre 10 e 90 dias após o contacto de risco, com média de 21 dias. O aspecto padrão é uma lesão única, indolor, com bordas bem definidas e fundo limpo, coberto por um exsudato seroso que contém alta carga bacteriana. A base é firme ao toque, daí o nome "cancro duro". Nos genitais femininos, aparece com frequência no lábio vaginal posterior, no hímen, no colo do útero ou na vulva. Em alguns casos, pode haver múltiplas lesões, especialmente se houver coinfecções ou imunossupressão.

como é a ferida da sífilis feminina na prática clínica

O problema é que a apresentação clássica é minoria. Na minha experiência, mais da metade das mulheres que chegam ao consultório não reconhecem a lesão porque ela está localizada em local invisível. Colocamos espéculo, iluminamos bem, e encontramos uma pequena erosão vermelha no fornixe posterior que parece irritação mecânica. Sem biópsia ou teste treponêmico, é fácil confundir com fissura, trauma de relação sexual ou até herpes. Já vi caso de mulher que pensava ser alérgica a preservativo por causa de uma ferida no colo do útero que persistia há três semanas. O teste de treponema deu reagente e a lesão fechou sozinha, como esperado na sífilis primária. Outro detalhe que poucos mencionam: a dor. A ferida primária da sífilis é tipicamente indolor porque a bactéria não destrói terminações nervosas. Se a paciente relata dor intensa, ardência ou prurido, provavelmente não é sífilis primária ou há sobreposição com outra condição. Nesse ponto, eu peço exame para herpes e clamídia junto, porque coinfecções são rotina em população sexualmente ativa.

Métodos de diagnóstico e limitações reais

O diagnóstico direto se faz com PCR do exsudato da lesão ou imunohistoquímica em biópsia, mas esses métodos nem sempre estão disponíveis na rede pública. O mais usado no dia a dia é a sorologia combinada: teste rápido (TP-PA ou FTA-ABS) mais teste não treponêmico (VDRL ou RPR). A vantagem do não treponêmico é o valor quantitativo, que serve de baseline para acompanhamento de resposta terapêutica. O problema é a janela imunológica: nos primeiros 7 a 10 dias após o aparecimento da lesão, até 30% dos pacientes podem ter VDRL negativo. Nesses casos, repito o teste em 4 semanas, que é quando a soroconversão acontece na grande maioria. Um erro comum que vejo frequentar clínicas privadas é tratar apenas pela aparência. Uma ferida genital não específica não é indicação isolada para penicilina. Eu recomendo sempre confirmar com sorologia antes de iniciar tratamento, a menos que o rastreamento epidemiológico aponte risco alto e a paciente esteja em seguimento adequado. Tratamento empírico sem confirmação gera falsos positivos terapêuticos e mascara a evolução natural de outras doenças.

Tratamento e acompanhamento

O esquema padrão para sífilis primária é benzatina penicilina G 2.400.000 UI intramuscular, dose única. Para alérgicos a penicilina, a doxiciclina 100 mg por via oral a cada 12 horas durante 14 dias é a alternativa comprovada. Ceftriaxona também tem evidência, mas não é primeira linha por questões de disponibilidade e custo no Brasil. O acompanhamento pós-tratamento exige VDRL quantitative em 3, 6, 12 e 24 meses. A resposta adequada é definida como queda de quatro vezes no título, por exemplo, de 1:32 para 1:8. Se o título não cair nesse ritmo, suspeite de reinfecção, falha terapêutica ou infecção por HIV não diagnosticada. Aqui vai algo contra-intuitivo: muitos profissionais se assustam com título de VDRL alto no diagnóstico inicial e acham que isso indica doença mais grave. Não indica. O título reflete a carga imunológica, não a gravidade do estágio. Sífilis primária pode apresentar VDRL 1:64 e sífilis terciária VDRL 1:2. O importante é o trend, não o ponto inicial.

Quando a apresentação foge do padrão

Em mulheres soropositivas para HIV, a sífilis primária pode se comportar de forma atípica. Lesões maiores, múltiplas, com dor, e com sorologia tardia. Já atendi uma paciente com VDRL negativo na primeira consulta, positivo na segunda, e a lesão no colo do útero era maior que 2 cm, com aspecto ulcero-necrótico. O tratamento foi o mesmo, mas o acompanhamento precisa ser mais rigoroso porque o risco de progressão para neurossífilis é maior nessa população. Recomendo punção lombar apenas se houver sinais neurológicos ou se o tratamento falhar, mas muitos colegas pedem LP de rotina em VDRL alto com HIV, o que gasta recurso sem benefício comprovado em estudos. Outra questão que merece atenção é a sífilis oculta precoce. Cerca de 15% das mulheres com sífilis primária não lembram de terem tido lesão visível. A ferida pode estar no interior da vagina ou no canal cervical, e a paciente só procura atendimento quando surgem linfadenopatias inguinais bilaterais, indolores, consistência borrachuda. Esses ínguis podem persistir semanas após a cicatrização da lesão primária, e muitos médicos os interpretam como reativo a outra causa. O histórico sexual e a sorologia resolvem o impasse na maioria das vezes.

Prevenção e recomendações práticas

A única proteção definitiva contra sífilis é abstinência ou relação com parceiro testado e tratada. Preservativo reduz o risco mas não elimina, porque a lesão pode estar em região não coberta pelo dispositivo. Testagem periódica faz parte do pré-natal e do acompanhamento ginecológico de rotina. Mulheres grávidas devem fazer VDRL no primeiro trimestre, segundo trimestre e no momento do parto. Doença não tratada causaAborto, nascido morto, sífilis congênita e mortalidade neonatal. O rastreio pré-natal reduz a sífilis congênita em mais de 90% quando o tratamento é feito antes da 16ª semana de gestação. Não existe fórmula caseira, remédio fitoterápico ou lavagem que resolva sífilis. Penicilina é o único antibiótico com evidência sólida para todas as fases. Qualquer pessoa que ofereça alternativa está vendendo coisa sem comprovação. O diagnóstico é simples e o tratamento é acessível no SUS. O que falta é acesso à informação e busca precoce por serviço de saúde.