O que acontece quando o dreno fica parado
Você coloca o dreno torácico, prende o sistema e espera que o paciente melhore. Na prática, a coisa não funciona assim. O dreno é um tubo de silicone ou borracha que entra pela caixa torácica e sai por uma incisão na parede. A parte mais importante não é a inserção em si, mas o que acontece nas primeiras 48 horas depois. A maioria dos problemas que vejo na UTI começa por falhas nessa janela. O sistema deve ter três câmaras: uma de coleta, uma de selagem com água e uma de aspiração regulada. A câmara de selagem é onde você vai passar mais tempo olhando. Se o nível de água não oscilar com a respiração do paciente, significa algo que precisa ser investigado imediatamente. Pode ser dreno obstruído, puno pulmonar que já fechou, ou simplesmente o tubo colapsado.
O que a experiência mostra sobre cuidados com drenos de torax
Em termos de cuidados com drenos de torax, o primeiro erro comum é achar que todo dreno precisa de aspiração negativa. Isso não é verdade. Drenos pneumotórax simples, sem doença pulmonar subjacente, muitas vezes funcionam melhor com selagem passiva, sem aspiração. A aspiração negativa contínua pode manter o puno aberto e impedir o fechamento espontâneo. Já em pneumotórax tensa ou com escape aéreo persistente, a aspiração em -20 cmH2O é o padrão. Outra coisa que pouca gente leva a sério: a posição do frasco. Ele precisa ficar sempre abaixo do nível do tórax do paciente, em qualquer situação. Se você levanta o frasco para mover o paciente e esquece, o conteúdo drenado volta para a cavidade pleural. Já vi isso acontecer duas vezes na mesma semana em hospitais diferentes. O dreno tem que continuar fixo na parede ou na cama, nunca nas mãos de alguém enquanto o paciente se movimenta.
Monitoramento prático
A drenagem líquida normal varia. Nos primeiros 24 horas, até 500 ml de soro hemorrágico é aceitável em toracotomia. Depois disso, o volume deve cair progressivamente. Se mantiver acima de 200 ml/dia por mais de três dias seguidos, isso já é indicador de complicação potencial - seja leak bronquial, quilo ou sangramento tardio. O aspecto também importa: líquido hemorrágico novo exige hematócrito no dreno. Se o hematócrito do aspirado for maior que 50% do sanguíneo periférico, é sangue verdadeiro, não contaminação da punção. O escape aéreo se avalia pela câmara de selagem. Bolhas intermitentes durante a expiração são normais nos primeiros dias. Bolhas contínuas sugerem leak persistente que pode impedir a retirada do dreno. Fui chamar o cirurgião para avaliar uma fístula brônquica que eu suspeitei por bolhas constantes após 72 horas. Confirmação veio pela broncoscopia no dia seguinte.
A dor no sítio de punção é real e subtratada. Dreno de tórax dói. Pointe epidural ou bloqueio intercostal com bupivacaína pode reduzir significativamente a dor e melhorar a mecânica respiratória do paciente, o que por sua vez ajuda na expansão pulmonar. Não trate a dor como side effect inevitável. Paciente que não tosse por causa da dor tem maior risco de atelectasia e pneumonia.
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Quando trocar ou remover
Não existe tempo fixo para retirada universal. Os critérios objetivos são: drainage inferior a 150-200 ml em 24h, sem escape aéreo ativo, com pulmão expandido em radiografia. Se o paciente teve pneumotórax iatrogênico por cateter venoso central, o dreno pode sair em 24h ou menos. Se foi toracotomia com linfonodectomia, pode levar 4 a 7 dias. Um detalhe técnico que faz diferença na hora de puxar: peça ao paciente para fazer manobra de Valsalva ou inspiração profunda no momento da retirada, conforme o protocolo da equipe. O momento exato altera o risco de pneumotórax de reabertura. Remover durante a expiração máxima ou Valsalva fecha a trajetória do tubo com o pulmão expandido contra a parede torácica.
A ferida de punção precisa de curativo oclusivo imediato. Gasa esterilizada com vaselina e esparadrapo em três lados - o terceiro lado permite que o ar saia mas não entre. some equipes usam apenas fita adesiva simples, o que cria via de entrada para bactérias. Isso é tecnicamente inferior e aumenta o risco de empiema.
Problemas que ninguém avisa
O dreno pode migram. Não é raro ver, em radiografias de controle, o orifício de drenagem lateral posicionado dentro do parênquima pulmonar ou fora da cavidade pleural, subcutaneamente. O paciente começa com boa drenagem e de repente para de drenar. Não é obstrução por coágulo. É posicionamento errado adquirido. A correção é reposicionar ou trocar o dreno. Identificação precoce evita procedimentos desnecessários como toracoscopia para drenagem de empema. Risco de infecção do sítio cirúrgico é real. Mantenha o local seco e íntegro. Se houver eritema, secreção purulenta ou dor crescente ao redor da punção, cultures do sítio e início de antibioticoterapia empirica antes de expandir para mediastinite ou empema. O tempo entre sinais locais e sepse pode ser curto em pacientes imunossuprimidos.
Drenos de pequeno calibre (20-24 Fr) são mais confortáveis mas obstruem com mais facilidade. Drenos grandes (28-32 Fr) drenam melhor líquido espesso como empiema, mas causam mais dor e trauma torácico. A escolha depende da indicação. Pneumotórax não precisa de dreno grosso. Empema ou hemotórax maciço sim. O clampo do dreno antes da remoção é rotina em alguns serviços e não faz sentido em outros. Se o paciente está com escape aéreo mínimo e a radiografia mostra expansão completa, o clampo é redundante. Se há leak significativo, o clampo pode gerar pneumotórax de tensão durante a avaliação. Decida com base na clínica, não por protocolo cego.
