Manejo do dreno torácico na prática
O dreno torácico é um dos procedimentos mais comuns em urgências e internações, mas a complicação acontece com frequência porque os cuidadores subestimam o que pode dar errado. Não é difícil colocar o dreno, o problema real está no acompanhamento diário. Um dreno que funciona mal pode transformar um pneumotórax simples em um subpneumotorax tensional em poucas horas se ninguém perceber a obstrução a tempo. Vou explicar primeiro como eu costumo fazer o acompanhamento porque a teoria dos livros nem sempre coincide com a realidade do plantão. O sistema de drenagem deve estar sempre abaixo do nível do tórax do paciente, isso é óbvio, mas o detalhe que poucos mencionam é que a tubulação precisa ter suporte próprio. Deixar o tubo pendurado apenas pela conexão no catéter é um erro clássico que gera tração e desconexões acidentais. Use grampos de tubo ou fitas adesivas fixando o duto nas camisas de cama, nunca deixe o peso do sistema recair sobre a entrada torácica.
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O controle visual do coletor de água-selagem é a base de tudo. A coluna de água deve estar configurada conforme a prescrição — normalmente 20 cmH2O para pneumotórax e 30 cmH2O para derrame — e a flutuação da coluna responde à respiração. Se você não vê oscilação, o sistema pode estar obstruído. Mamar o dreno, aquela técnica de compressão e descompressão intermitente do tubo, é controversa. Eu faço em situações específicas de obstrução por coágulos, mas nunca de forma rotineira porque a evidência mostra risco de retrofluxo de secreção para a cavidade pleural. Quando precisei resolver um dreno obstruído por trombo recentemente, o que funcionou foi a irrigação com soro fisiológico 0,9% morno usando seringa de 20 ml conectada ao porto de punção do tubo com técnica asséptica, não a manipulação bruta. A fixação do catéter merece atenção isolada. O ponto ideal é com fio non-absorvível em meia-lua, complementado por fixador adesivo do tipo StatLock. Eu já vi catéteres migrarem centímetros para dentro ou para fora simplesmente porque a sutura original soltou com a movimentação do paciente. Se a cura cutânea não estiver completa, troque o curativo a cada 48 horas ou sempre que houver exsudação. Curativos oclusivos transparentes permitem visualização direta do ponto de entrada, o que reduz a necessidade de troca precoce.
A contagem do dreno precisa ser feita de hora em hora nas primeiras 24 horas. Drenagem superior a 200 ml/hora nas primeiras horas indica sangramento ativo e precisa de avaliação cirúrgica imediata. Mas o número que mais passa despercebido é a mudança de características: se o líquido fica repentinamente rubro e quente, ou se aparece fragmentos de tecido, não espere pelo horário da revisão — avise a equipe já. Um caso que me marcou foi um paciente com drenagem inicialmente serossanguinolenta que mudou para aspecto purulento com bolhas intermitentes na coluna de água durante a expiração. Era uma fístula broncopleural que não tinha sido identificada na tomografia de admissão. A detecção precoce do sinal de bulhas expiratórias contínuas salvou o paciente de uma toracotomia de emergência. Sobre a remoção, o critério padrão é drenagem menor que 150 a 200 ml em 24 horas, ausência de fuga aérea e recolonização pulmonar confirmada por radiografia. O momento da remoção também importa. Faça durante a manobra de Valsalva ou na expiração profunda com a via aérea fechada, dependendo da técnica do operador. Imediatamente após a retirada, aplique compressa occlusiva e monitore o paciente por pelo menos duas horas antes de solicitar radiografia de controle. Recomenda-se radiografia de tórax post-procedimento para descartar pneumotórax iatrogênico.
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O que os protocolos frequentemente ignoram é a questão do conforto. Drenos de maior calibre, especialmente os 28 a 32 Fr usados em empiemas, causam dor significativa. Bloqueio do nervo intercostal com lidocaína 1% antes da inserção reduz a dor aguda e diminui a necessidade de opioides. No pós-operatório, analgesia multimodal com dipirona associada a AINEs é suficiente na maioria dos casos. Se o paciente apresenta dor localizada que piora com a movimentação, considere possibilidade de infecção no sítio de inserção ou migração do catéter contra a parede torácica — ambos exigem avaliação imediata. Infecção do sítio de inserção ocorre em aproximadamente 2 a 5% dos casos. Os sinais são eritema crescente, calor local, secreção purulenta e dor que não responde à analgesia habitual. Se houver suspeita, realize cultura da ponta do dreno após a remoção e inicie antibioticoterapia empírica cobrindo Staphylococcus aureus, que é o patógeno mais frequente. Não deixe o dreno por tempo desnecessário apenas para evitar punção — cada dia adicional aumenta exponencialmente o risco de infecção.
Uma limitação importante que precisa ser dita: o dreno torácico padrão de água-selagem não é ideal para pneumotórax persistente com fuga aérea elevada. Nesses casos, sistemas fechados com vácuo controlado ou dispositivos de filtração ativa oferecem melhor desempenho. O uso de vácuo negativo contínuo (20 cmH2O) acelera a resolução do pneumotórax em até 40% comparado ao sistema passivo, segundo dados da literatura recente, mas exige monitoramento mais rigoroso porque má função do sistema de vácuo pode gerar barotrauma. Outro ponto que gera confusão: a posição do paciente. A literatura antiga recomendava decúbito lateral do lado oposto ao dreno para favorecer o drenaque por gravidade. A evidência atual não sustenta essa prática como diferencial significativo. O que realmente importa é evitar compressão externa do tubo e garantir que o coletor permaneça abaixo do tórax independentemente da posição. Pacientes em semiassentado com o coletor pendurado na lateral da cama têm resultado equivalente ao decúbito lateral prolongado, com muito mais conforto e menor risco de lesão por pressão.
Documentação adequada evita problemas jurídicos e clínicos. Anote hora de inserção, calibre, local de inserção (espaço intercostal e linha), comprimento externalizado, sistema de coleta utilizado, característica e volume do dreno a cada turno, presença ou ausência de fuga aérea, oscilação da coluna de água e eventuais complicações. Se alguma medição parecer inconsistente com o quadro clínico, repita e justifique. Um volume de 800 ml registrado em uma hora sem correspondência clínica geralmente indica erro de leitura ou dreno obstruído parcialmente, não uma drenagem real. O dreno torácico é um procedimento simples de realizar e complexo de conduzir. A maioria das complicações graves não vem da inserção em si, mas da falta de vigilância adequada nos dias seguintes. Preste atenção aos detalhes pequenos — uma fuga de ar que aparece só quando o paciente tosse, uma redução súbita no volume que pode ser obstrução e não melhora real, um local de inserção que parece inofensivo mas está vermelho progressivamente. Esses sinais silenciosos são os que definem o desfecho.
