O que é esofagite erosiva distal grau A e como lidar com isso na prática
A esofagite erosiva distal grau A é a forma mais leve de esofagite erosiva segundo a classificação de Los Angeles. O diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta e consiste em uma ou mais lesões na mucosa do esofago distal, cada uma com até 5 milímetros de comprimento, sem confluência entre si e que não ultrapassam 75% da circunferência do esôfago. Em termos práticos, são pequenos rompimentos no revestimento interno do esôfago, perto da junção com o estômago, causados predominantemente pelo refluxo do conteúdo gástrico ácido. A maioria dos pacientes relata queimação retrosternal, regurgitação ácida e, em alguns casos, disfagia leve. Eu vi vários casos em consultório nos quais o paciente tinha sintomas desproporcionalmente leves para o que se via no exame, ou vice-versa. Um dos meus casos mais marcantes foi de um homem de 42 anos que veio com queixa principal de dor orofaríngea e tosse crônica, sem dor no peito. A endoscopia revelou esofagite erosiva distal grau A associada a um pequeno hérnia de hiato de 3 cm. O sintoma dominante não era a queimação clássica, mas sim a regurgitação silenciosa noturna. Usei inibidor da bomba de prótons (omeprazol 20 mg) duas vezes ao dia, elevação da cabeceira da cama e restrição alimentar após as 20h. Em seis semanas, a tosse simplesmente cessou e a lesão cicatrizou. O ponto aqui é que a apresentação clínica nunca deve servir de muleta para ignorar a endoscopia quando o histórico sugere refluxo.
Diagnóstico e acompanhamento da esofagite erosiva distal grau a
O diagnóstico é endoscópico. A classificação de Los Angeles segue critérios específicos:
- Grado A: uma ou mais lesões mucosas de até 5 mm, sem confluência, limitadas à mucosa do esôfago distal.
- Grado B: lesões maiores que 5 mm, ainda sem confluência e sem atingir 75% da circunferência.
- Grado C: lesões que se fundem e envolvem menos de 75% da circunferência do esôfago.
- Grado D: lesões que envolvem 75% ou mais da circunferência do esôfago distal.
Uma vez diagnosticado o grau A, o tratamento inicial é com inibidores da bomba de prótons (IBPs) em dose padrão por oito semanas. A cicatrização ocorre em aproximadamente 80 a 90% dos casos nesse período. Um erro comum que eu vejo frequenting é prescrever antiácidos isoladamente e acreditar que o problema está resolvido. Antiácidos neutralizam o ácido no momento, mas não promovem a cicatrização da mucosa lesionada. O IBP precisa ser tomado 30 a 60 minutos antes da primeira refeição do dia para atingir a eficácia máxima. Existe uma nuance importante que poucos destacam: a presença de esofagite grau A não elimina automaticamente a necessidade de biópsias. A recomendação da maioria das sociedades de endoscopia é coletar biópsias do esôfago distal e do estômago antral para testar a presença de Helicobacter pylori, mesmo quando a esofagite parece ser o achado predominante. Eu encontrei dois casos em quinze anos nos quais H. pylori estava presente junto com a esofagite grau A, e o tratamento da bactéria fez diferença mensurável na recidiva dos sintomas.
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Abordagem terapêutica e armadilhas comuns
O tratamento padrão envolve dois pilares. O primeiro é farmacológico. O IBP é a base. Esomeprazol, omeprazol, pantoprazol e rabeprazol têm eficácia comparável em grau A. A escolha entre eles costuma depender de custo e disponibilidade no sistema de saúde, não de superioridade clínica comprovada. Se houver falha com o IBP em dose única, a doubling dose (mesmo fármaco duas vezes ao dia) resolve na grande maioria dos casos. Só após o fracasso duplo é que se considera investigação complementar com pHmetria esofágica de 24 horas ou manometria esofágica. O segundo pilar é comportamental. Perda de peso quando há sobrepeso, elevação da cabeceira da cama em 15 a 20 cm, evitação de refeições volumosas próximas ao horário de dormir, e redução de alimentos que relaxam o esfíncter esofágico inferior (gorduras, chocolate, menta, cafeína em excesso). Nenhum desses ajustes substitui o IBP em casos ativos, mas eles reduzem significativamente a taxa de recidiva após a suspensão do medicamento.
O problema que mais vejo na prática é a suspensão precoce do IBP. O paciente melhora em duas ou três semanas, para o remédio e volta com a esofagite seis meses depois. A mucosa cicatrizada continua frágil. A recomendação é completar as oito semanas de tratamento e só então tentar a suspensão, preferencialmente com monitoramento clínico. Se os sintomas retornarem, retoma-se o IBP em dose mínima eficaz. Outro ponto negligenciado é o acompanhamento. Pacientes com esofagite grau A não precisam de endoscopia de controle rotineira, mas devem retornar ao médico se houver dificuldade para engolir, perda de peso não intencional ou sangramento digestivo. Esses sinais de alarme mudam completamente a conduta e exigem reavaliação imediata, independente do tempo desde o diagnóstico inicial.
Há ainda a questão da metaplasia de Barrett. O grau A tem risco baixo, mas não nulo, de progressão. A metaplasia intestinal do esôfago é uma condição premaligna. O risco real é baixo no grau A isolado, mas se houver história familiar de adenocarcinoma esofágico, tabagismo ativo ou obesidade central, a vigilância deve ser mais rigorosa. Não adianta dramatizar, mas também não adianta ignorar.
