Como examinar a face diafragmática do fígado por ultrassonografia
A face diafragmática do fígado é a superfície convexa superior que se apoia contra o diafragma. Do ponto de vista ultrassonográfico, ela é a mais desafiadora de todas as faces hepáticas, e a razão é simples: o som não atravessa ar livre. Onde tem pulmão ou intestino delgado interposto, você perde campo. O restante do exame é tranquilo, mas essa região exige técnica refinada e paciente.
Face diafragmatica do figado
Eu resolvo isso com o seguinte protocolo. Coloco o paciente em decúbito dorsal ou decúbito lateral esquerdo. O transdutor convexo vai na linha clavicular média, entre os arcos costais inferiores, mas o segredo está em pedir ao paciente para fazer uma inspiração profunda e mantê-la. O fígado desce, o pulmão se afasta, e a janela acústica melhora consideravelmente. Quando isso não resolve, eu mudo para uma via subcostal, inclinada caudalmente, ou uso a via intercostal direta, varrendo de dentro para fora ao longo da linha axilar média. O ganho precisa estar ligeiramente elevado nessa região. A interface fígado-diafragma gera um eco muito forte, e se o ganho estiver baixo, você perde os detalhes da cápsula e das estruturas adjacentes. Não aumente demais, senão aparece artefato de reverberação que confunde a leitura.
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Na prática, encontrei um caso em que a face diafragmática posterior direita parecia ter uma lesão hipoecogênica irregular. O paciente tinha histórico de hepatite C e o achado despertou preocupação de malignidade. A lesão era visível apenas em uma posição. Pedi para o paciente respirar profundamente novamente, mantive a apneia no final da inspiração, e fiz uma varredura mais lenta com ajuste fino de gain. Descobri que se tratava de um artefato de reverberação causado pela interface costodiafragmática, não de uma massa. Repeti a imagem em modo B e com Doppler para confirmar ausência de fluxo. Isso economizou uma tomografia desnecessária e uma biópsia que não estava indicada. O que os manuais não enfatizam é que a visualização dessa face depende mais da posição do transdutor e da cooperação do paciente do que da frequência do elemento. Um transdutor de 5 MHz pode ser suficiente quando a janela é boa. Um de 8 MHz só vai gerar mais atenuação sem compensação real. Use a frequência mais baixa que ainda entregue resolução aceitável para a espessura do paciente. Em indivíduos obesos, a atenuação já compromete a imagem antes mesmo de chegar ao diafragma, e aí você simplesmente recorre à tomografia computada, que não sofre com esse problema.
Outro detalhe prático: se o paciente tem DPOC ou abdômen distendido, a inspiração profunda não desce o suficiente. O fígado fica travado. Nesse cenário, tente a via intercostal mais alta, entre a sétima e a oitava costela, inclinada anteriormente. Ou então peça ao paciente para permanecer em decúbito lateral esquerdo completo e faça a varredura pela face lateral direita. O fígado flutua um pouco e pode expor a face posterior que normalmente fica coberta pelo gasoso. As limitações são diretas. A face diafragmática do fígado não é completamente avaliável por ultrassom em cerca de 30 a 40 por cento dos exames de rotina, dependendo da experiência do operador e da condição pulmonar do paciente. Lesões subcapsulares menores que um centímetro nessa região frequentemente passam despercebidas. Se há indicação clínica forte de neoplasia ou metástase e a ultrassonografia for inconclusiva, a ressonância magnética com contraste hepático é a alternativa mais adequada, não a tomografia, que tem menor sensibilidade para lesões hemangiomas e algumas metásteses hipodensas. A TC serve quando a RM não está disponível ou há contraindicação, mas não é superior para characterização de lesões pequenas na face diafragmática.
Documente sempre a presença ou ausência do diafragma como estrutura nítida. A linha hipoecogênica curvilínea que separa o fígado do pulmão é importante por si só. Espessamento diafragmático, derrame subfrênico ou irregularidade dessa interface são achados que mudam o manejo e precisam ser reportados com clareza, independentemente de haver ou não lesão hepática subjacente.
