Entendendo o básico das gônadas
As gônadas são os órgãos reprodutivos primários. Nos machos, os testículos produzem espermatozoides e testosterona. Nas fêmeas, os ovários produzem óvulos e hormônios estrogênio e progesterona. Isso é anatômico simples. A questão é que na prática clínica e na interpretação de exames, coisas parecem mais complicadas do que são quando se lê nos livros.
O que são gônadas masculinas e femininas na prática
Testículos e ovários compartilham a mesma função básica de produzir gametas, mas o funcionamento deles é completamente diferente em termos de ritmo e regulação. O testículo opera de forma contínua desde a puberdade. Produz espermatozoides todos os dias. Já o ovário funciona em ciclos mensais. Matura um óvulo por vez, geralmente, e libera hormônios de forma oscilante ao longo do ciclo. Uma coisa que poucos explicam direito é a questão da termorregulação testicular. Os testículos ficam fora da cavidade abdominal porque a espermatogênese precisa de uma temperatura cerca de 2 a 3 graus abaixo da temperatura corporal. Se você trabalha com homens que têm varicocele, já deve ter visto como isso afeta a contagem de espermatozoides. Em alguns casos, o procedimento cirúrgico melhora os parâmetros semiorológicos, mas nem sempre resolve a infertilidade. Isso é importante saber antes de recomendar qualquer coisa.
No lado feminino, a reserva ovariana é o ponto que mais gera confusão. Mulheres nascem com todas os óvulos que terão. Não se renovam. Isso significa que aos 35 anos a qualidade dos óvulos já cai de forma significativa. Não é uma regra absoluta, mas é o que os dados mostram na prática. Quando um médico pede uma dosagem de FSH e estradiol no terceiro dia do ciclo, está tentando avaliar essa reserva. Valores alterados podem indicar diminuição da reserva ovariana, mas o exame de AFC (contagem de folículos antrais) via ultrassom costuma dar uma informação mais confiável.
Diferenças estruturais e funcionais
O testículo é organizado em túbulos seminíferos. É ali que acontece a espermatogênese. As células de Sertoli sustentam os espermatozoides em desenvolvimento. As células de Leydig ficam entre os túbulos e produzem testosterona. Essa separação funcional é importante porque lesões em diferentes áreas afetam coisas distintas. Dano às células de Sertoli compromete a produção de espermatozoides. Dano às células de Leydig reduz a testosterona. Os ovários têm uma estrutura mais dinâmica. Durante cada ciclo, vários folículos começam a crescer, mas normalmente apenas um atinge a maturidade completa. Esse folículo dominante libera o óvulo na ovulação. O resto dos folículos regride. Após a ovulação, o folículo vazio se transforma no corpo lúteo, que produz progesterona. Se não houver fecundação, o corpo lúteo degenera e o ciclo recomeça.
Um detalhe que muita gente esquece é a produção de hormônios ovarianos também ocorre em pequenas quantidades nos testículos. A testosterona é o principal andrógeno, mas os ovários também produzem quantidades menores de andrógenos, que depois são convertidos em estrogênios. Isso explica por que desequilíbrios hormonais podem causar sintomas em ambos os sexos, ainda que com intensidades diferentes.
Avaliações clínicas e exames
Na prática, a avaliação das gônadas começa com história clínica e exame físico. No caso dos testículos, o médico palpa cada testículo para verificar tamanho, consistência e presença de nódulos. Um testículo duro ou com irregularidades merece investigação imediata. Ultrassonografia escrotal é o exame de escolha para avaliar estrutura interna e fluxo sanguíneo. Para os ovários, o exame ginecológico com toque vaginal e ultrassonografia transvaginal são os padrões. Medções hormonais como FSH, LH, estradiol, progesterona, testosterona livre e SHBG ajudam a entender o funcionamento endócrino. Em homens com baixa testosterona, é necessário repetir o exame em jejum pela manhã, porque os níveis variam ao longo do dia. Um único resultado baixo não confirma hipogonadismo.
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Quando tratei de um paciente com alteração isolada de FSH elevado e testosterona normal, o primeiro pensamento foi resistência testicular. Mas ao investigar mais a fundo, percebi que ele usava suplementos com precursores hormonais sem acompanhamento. A suspensão desses produtos normalizou os valores em algumas semanas. Isso mostra que a interpretação de exames precisa considerar tudo que o paciente está usando, não apenas os números isolados.
Condições comuns que afetam as gônadas
Varicocele é uma das causas mais frequentes de infertilidade masculina. É uma dilatação das veias do cordão espermático. Cerca de 15 por cento dos homens têm esse problema. Na maioria dos casos não causa dor, mas pode prejudicar a qualidade do sêmen. A indicação cirúrgica depende dos parâmetros semiorológicos e do tempo de tentativas para concepção. Cistos ovarianos funcionais são extremamente comuns. A maioria desaparece sozinha em dois ou três ciclos. Apenas quando persistem, crescem muito ou causam sintomas é que precisam de intervenção. Cirurgias desnecessárias em ovários jovens podem reduzir a reserva ovariana. Isso é algo que precisa ser considerado antes de any procedimento.
Torção testicular é uma emergência urológica. O testículo gira sobre seu eixo e corta o suprimento sanguíneo. Se não for corrigido em até seis horas, o órgão pode perder viability. Dor súbita e intensa no escroto com náusea e vômito deve levar o paciente diretamente ao pronto socorro. Não espere para ver se passa. Síndrome dos ovários policísticos é uma das condições endócrinas mais comuns em mulheres em idade reprodutiva. Envolve desequilíbrio hormonal, resistência à insulina e múltiplos folículos pequenos nos ovários. Os sintomas variam muito. Algumas mulheres têm dificuldade para engravidar. Outras têm apenas irregularidades menstruais ou excesso de pelos. O manejo é individualizado.
Aspectos práticos que os livros costumam pular
Um erro comum é achar que tamanho testicular sempre reflete função. O tamanho normal varia muito entre homens. O que importa mesmo são os parâmetros semiorológicos e os níveis hormonais. Homens com testículos pequenos podem ter fertilidade normal. Outros com tamanho aparentemente adequado podem ter problemas de produção espermática. No lado feminino, ciclos irregulares não são sempre sinal de problema. Mulheres com ciclos entre 21 e 35 dias estão dentro da variação normal. A ovulação pode acontecer mesmo com ciclos um pouco mais longos. A ansiedade em torno de cada ciclo muitas vezes causa mais dano do que a irregularidade em si. Reduzir o estresse pode melhorar a regularidade sem necessidade de medicamentos.
Outro ponto importante é que fatores ambientais afetam ambas as gônadas. Exposição a disruptores endócrinos como ftalatos e bisfenóis tem sido associada a piora na qualidade espermática e a alterações na função ovariana. Não é algo que resolva sozinho, mas faz diferença quando considerado junto com outros fatores. Homens que trabalham com solventes industriais ou mulheres que manipulam certos plásticos devem ter atenção redobrada. A relação entre obesidade e função gonadal também é subestimada. O tecido adiposo converte testosterona em estradiol através da enzima aromatase. Em homens obesos, isso pode reduzir os níveis de testosterona livre. Em mulheres, o excesso de gordura aumenta a produção de estrogênio de forma desregulada, o que pode causar sangramentos anormais e piorar a síndrome dos ovários policísticos. Perder peso, mesmo que modestamente, melhora esses quadros em muitos casos.
Quando se trata de infertilidade, o casal precisa ser avaliado como unidade. Cerca de 40 por cento dos casos têm fator masculino. 40 por cento têm fator feminino. Os 20 por cento restantes são combinados ou sem causa identificada. Encaminhar apenas a mulher para exames ginecológicos sem avaliar o homem é perder tempo e gerar ansiedade desnecessária. Um semiorológico simples resolve metade das dúvidas na maioria das vezes.
