O que é e como identificar na prática clínica
O trombone de Quincke é um sinal oftalmoscópico clássico observado em casos de neurosífilis, particularmente na tabes dorsal. Consiste na aparência segmentada e tortuosa dos vasos retinianos devido a processos inflamatórios crônicos e fibrose perivascular. Os vasos parecem ter "joelhos" ou ângulos agudos ao longo do trajeto, assemelhando-se ao formato de um trombone de mão. Não é um achado comum nas consultas de rotina. Quando você o identifica, geralmente está lidando com um caso avançado de sífilis tardia. A descrição original atribuída a Heinrich Quincke, no final do século XIX, enfatizava a aparência de "cordão de contas" dos vasos da retina. A alteração é resultado da vasculite sífilítica que afeta as arteríolas retinianas. O processo é lento e progressivo. Muitos pacientes já apresentam outras manifestações neurológicas avançadas quando o exame de fundo de olho revela o sinal. Isso significa que, na maioria das vezes, o trombone de Quincke aparece como um achado tardio, não como marcador precoce.
Como diagnosticar o trombone de quincke
O diagnóstico é fundamentalmente clínico e depende do exame de fundo de olho com pupilas dilataídas. Você precisa de um bom oftalmoscópio direto ou indireto e, idealmente, um especialista que tenha familiaridade com padrões vasculares anormais. A dilatação pupilar com tropicamida 1% é o padrão. Em pacientes com foto ou pupils pequenos, a biomicroscopia com lente de contato de fundo de olho pode ser uma alternativa viável. Para confirmar o diagnóstico de trombone de Quincke, observe os seguintes critérios:
Os vasos devem apresentar tortuosidade acentuada com angulações regulares ao longo do trajeto. As artérias são mais comumente afetadas que as veias. Não deve haver hemorragias retinianas diffusas, já que isso sugere outra etiologia. O disco óptico normalmente aparece com bordas bem definidas, sem edema. A presença de esclerose vascular concomitante fortalece o diagnóstico. Um ponto que muitos profissionais subestimam é a necessidade de examinar ambas as pupilas dilatatadas e ambas as fóveas. O trombone de Quincke pode ser assimétrico. Eu vi casos em que um olho apresentava o padrão clássico enquanto o outro mostrava apenas discreta tortuosidade. Isso não invalida o diagnóstico. Significa apenas que o processo inflamatório não está igualmente distribuído.
Contexto clínico e abordagem diagnóstica
O trombone de Quincke está intimamente ligado à neurosífilis. A sífilis secundária não tratada pode evoluir para formas terciárias com envolvimento do sistema nervoso central. A tabes dorsal é uma das manifestações mais conhecidas, comprometendo as raízes posteriores da medula. Os sintomas típicos incluem dores lancinantes nos membros, ataxia sensitiva, perdas de reflexos osteotendinosos e alterações das funções esfíncterias. O trombone de Quincke pode aparecer simultaneamente ou meses após o início desses sintomas neurológicos. O trabalho laboratorial para confirmar a suspeita envolve testagem sorológica para sífilis. O padrão é combinar um teste não treponêmico com um treponêmico. O VDRL ou RPR serve como rastreio e também fornece o título, que é útil para monitorar resposta ao tratamento. O teste treponêmico, como FTA-ABS ou TP-PA, confirma a infecção. É importante notar que os testes treponêmicos permanecem positivos por toda a vida, mesmo após tratamento adequado. Um título de VDRL elevado em um paciente com trombone de Quincke reforça a associação.
A punção lombar é recomendada quando há suspeita de envolvimento neurológico. O líquido cefalorraquidiano deve ser avaliado quanto a pleocitose, elevação de proteínas e VDRL intratecal. O VDRL do LCR tem alta especificidade para neurosífilis, mas a sensibilidade é moderada, variando entre 30 e 70 por cento. Um resultado negativo não descarta a doença. Na prática, eu encaminho todos os pacientes com trombone de Quincke para punção lombar, independentemente do sintoma neurológico aparente. Muitas vezes não há queixas neurológicas relatadas pelo paciente, mas a imagem cerebral ou o LCR revelam alterações significativas.
Tratamento e manejo
O tratamento padrão para neurosífilis, incluindo a apresentação com trombone de Quincke, é penicilina G cristalina intravenosa. A dose habitual é 18 a 24 milhões de unidades por dia, administrada 3 a 4 milhões de unidades a cada 4 horas ou em infusão contínua, durante 10 a 14 dias. Para pacientes alérgicos à penicilina, a doxiciclina 200 mg por via oral duas vezes ao dia por 28 dias é uma alternativa, embora a evidência de eficácia em neurosífilis seja menos robusta. O teste de dessensibilização e tratamento com penicilina é preferível quando viável. O acompanhamento pós-tratamento exige dosagens seriadas de VDRL sérico em intervalos de três a seis meses. A resposta adequada é caracterizada por uma queda de quatro vezes no título do teste non-treponêmico em seis doze meses. No trombone de Quincke, a alteração vascular é frequentemente permanente. O tratamento cura a infecção ativa, mas não reverte as mudanças estruturais já estabelecidas nos vasos retinianos. Isso significa que o sinal pode persistir no exame de fundo de olho mesmo após sucesso terapêutico documentado.
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Um problema prático que eu encontrei diversas vezes é a dificuldade de acesso à penicilina G cristalina em hospitais públicos e clínicas menores. O medicamento muitas vezes precisa ser solicitado através de canais especiais ou adquirido em farmácias de manipulação com dificuldade. Quando isso ocorre, a alternativa com penicilina G benzatina não é adequada para neurosífilis porque não atravessa adequadamente a barreira hematoencefálica. A solução pragmatica tem sido o encaminhamento para centros de referência em infectious diseases ou neurologia, onde o protocolo de tratamento padrão está disponível.
Limitações e casos em que o diagnóstico pode falhar
O trombone de Quincke não é patognomônico da neurosífilis. Outras condições podem produzir alterações vasculares retinianas semelhantes. Hipertensão arterial maligna, diabetes mellitus avançado com retinopatia proliferante, e doenças autoimunes sistêmicas como vasculites podem imitar o padrão. A diferença subtle está na distribuição e no contexto clínico. O trombone de Quincke típicamente afeta preferencialmente artérias e segue um padrão mais regular ao longo dos ramos vasculares. A retinopatia hipertensiva tende a mostrar sinais mais difusos de lesão vascular, como hemorragias em chama, exsudatos maculares e edema de papila. Outra limitação importante é que a ausência do trombone de Quincke não exclui neurosífilis. A prevalência do sinal entre pacientes com neurosífilis confirmada varia amplamente na literatura, estimada entre 10 e 25 por cento. Isso significa que a grande maioria dos pacientes com neurosífilis não apresentará esse achado oftalmoscópico. O diagnóstico não deve depender da presença do trombone de Quincke. Deve-se basear na combinação de testagem sorológica, avaliação neurológica e, quando indicada, análise do LCR.
Existe ainda um grupo de pacientes em que o trombone de Quincke foi descrito sem sífilis ativa confirmada. Alguns autores argumentam que se trata de um achado incidental ou de alterações vasculares relacionadas à idade que foram erroneamente associadas à sífilis em descrições históricas. Não tenho uma posição definitiva sobre isso, mas recomendo cautela ao fazer o diagnóstico baseado exclusivamente no aspecto dos vasos sem corroborar com testagem laboratorial.
Quando encaminhar e alternativas diagnósticas
Qualquer profissional de saúde que identifique suspeita de trombone de Quincke deve encaminhar o paciente para avaliação especializada. O acompanhamento deve ser compartilhado entre oftalmologia, infectologia e neurologia. A integração entre as especialidades é essencial porque o manejo não se restringe aos olhos. O risco real está no envolvimento neurológico não diagnosticado. Como alternativa ao trombone de Quincke como critério diagnóstico, a avaliação por angiografia de fluoresceína pode oferecer informações adicionais sobre o estado vascular retiniano. A técnica permite visualizar o tempo de preenchimento vascular, áreas de isquemia e extravasamento de contraste. Não é necessária para todos os casos, mas pode ser útil quando o diagnóstico diferencial é difícil ou quando se deseja documentar a extensão da vasculite. O custo e a disponibilidade limitam o uso rotineiro no sistema público de saúde.
A tomografia de coerência óptica também está sendo estudada como ferramenta para quantificar alterações na camada de fibras nervosas da retina em pacientes com neurosífilis. Ainda não é padrão clínico estabelecido, mas representa uma direção promissora para o monitoramento objetivo da doença. Se você trabalha em um centro com acesso a essas tecnologias, vale a pena documentar os achados basais e acompanhar a evolução após o tratamento.
Considerações finais sobre o manejo prático
O trombone de Quincke permanece como um dos sinais mais clássicos da semiologia oftalmológica, mas sua relevância clínica diminuiu proporcionalmente à redução da incidência de sífilis em muitos países. Em regiões com surtos recentes de sífilis, como temos observado nas últimas décadas, o reconhecimento do sinal continua sendo importante. A mensagem central é simples: suspeite de neurosífilis quando encontrar alterações vasculares retinianas com padrão de trombone, mas não confie cegamente no achado isolado. O diagnóstico requer correlação clínica e laboratorial completa. Para atualização de protocolos de tratamento, o guia mais confiável continua sendo o publicado pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos, com atualizações periódicas. No Brasil, as diretrizes do Ministério da Saúde também oferecem orientações relevantes, especialmente no que diz respeito ao acesso a medicamentos e encaminhamentos na rede pública. Mantenha esses materiais à mão, pois as recomendações de dosagem e duração do tratamento podem sofrer ajustes conforme novas evidências surgem.
