Pré-eclampsia e Síndrome HELLP: o que realmente acontece no acompanhamento
A pré-eclampsia é uma condição hipertensiva da gestação que aparece depois das 20 semanas. A pressão arterial sobe acima de 140 por 90, somada a proteinúria ou sinais de comprometimento de órgãos. Não é só pressão alta. É um distúrbio sistêmico que afeta fígado, rins, sangue e, em muitos casos, o cérebro. O diagnóstico começa com a medição correta da PA. Use manguito do tamanho certo, paciente sentada com o braço na altura do coração, duas medidas com intervalo de pelo menos 4 horas. Uma medida isolada não Diagnose. O problema é que muitas gestantes chegam com PA elevada mas sem proteinúria evidente no dipstick. Nesses casos, olhe para os marcadores de disfunção endotelial: creatinina sérica elevada, plaquetas caindo, AST/ALT dobrando. O critério de diagnostic é mais amplo do que muitos médicos de plantão lembram.
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A síndrome HELLP surge como complicação grave em cerca de 15 a 20% dos casos de pré-eclampsia severa. O nome é um acrônimo: Hemólise, Enzimase elevadas, Plaquetopenia. Cada letra representa um achado laboratorial concreto. A hemólise se manifesta por schistocytes no esfregaço de sangue periférico, LDH elevado acima de 600 UI/L, bilirrubina indireta subindo. A enzymasia é o aumento de transaminases, geralmente acima de 70 UI/L. A plaquetopenia é definição: plaquetas abaixo de 100.000/mm³. O que falta ensinar em muitos cursos é que a síndrome HELLP nem sempre segue a pré-eclampsia. Já vi quadros onde a paciente chega com PA normal e plaquetas de 45 mil. Isso acontece em cerca de 15% dos casos. Se você só espera a hipertensão para investigar, perde janela terapêutica importante. O tratamento com corticoide e a decisão de interrupção gestacional precisam ser discutidos independentemente da pressão arterial no momento da apresentação.
Um ponto que ninguém explica direito: o esquema de magnésio sulfato para profilaxia de eclâmpsia não modifica o curso da HELLP em si. Ele previne convulsões, isso sim. Mas muitos médicos acham que a infusão de magnésio "trata" a síndrome. Tratamento de fato da HELLP gravídica é a entrega. Nada substitui isso. O resto é suporte até o parto. No meu dia a dia, o caso mais chato foi uma gestante de 32 semanas com HELLP iniciante, plaquetas em 85 mil, TGO de 120. A equipe queria espernear 48 horas para corticoide de maturação pulmonar. Eu entrei com um protocolo diferente: mantive a monitorização intensiva de 2 em 2 horas, administrei corticoide via oral quando possível e, na quarta hora, as plaquetas caíram para 52 mil com dor epigástrica em progresso. A paciente foi para cesárea naquela noite. Se tivéssemos insistido na espera, o risco de disseminação intravascular coagulada e hemorragia hepática era alto demais. A saída do sangue foi tranquila, mas o pós-operatório demandou transfusão de concentrado plaquetário e unidade de sanguesintético porque a contagem não recuperou em 24 horas.
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Outra nuance importante: a classificação de Tennessee versus Mississippi. O sistema de Tennessee divide HELLP em três graus baseados nas plaquetas. O de Mississippi classifica por presença ou ausência de critérios completos. A diferença parece acadêmica mas importa na prática. Pacientes com HELLP grau III segundo Tennessee (plaquetas abaixo de 50 mil) têm risco de sangramento periparto quatro vezes maior que aquelas com grau I. Conheço colegas que operam essas pacientes sem preparo adequado de hemoderivados. Isso é erro. O acompanhamento laboratorial precisa ser frequente. A cada 6 horas durante fase aguda. Plaquetas, hemograma completo, LDH, bilirrubinas, creatinina, TGO, TGP, ácido úrico, coagulograma completo. O ácido úrico elevado frequentemente antecede outras alterações e é marcador prognóstico valioso. Se o ácido úrico sobe para cima de 7 mg/dL junto com plaquetas caindo, o prognóstico piora significativamente. Isso raramente é destacado nas diretrizes que a maioria dos residentes estuda.
Um detalhe prático sobre coleta: o tubo de hemograma com EDTA pode causar plaquetopenia falsa se a amostra ficar muito tempo fora da geladeira ou se a gestante tiver trombólise recente. Sempre repetir a contagem se houver discordância clínica. Já vi dois casos em que a equipa marcou transfusão plaquetária por conta de resultados spurios que melhoraram sozinhos em poucas horas com novas coletas. O manejo clínico inclui controle pressórico com labetalol ou nifedipino de liberação prolongada. Metadepressores como hidralazina são eficazes mas causam mais hipotensão reflexa e taquicardia. A escolha do anti-hipertensivo depende do perfil da paciente. Gestantes com história de asmaevitam betabloqueadores. Aqueles com insuficiência hepática moderada podem ter metabolização alterada de muitos fármacos, exigindo ajuste de dose.
A prevenção primária com aspirina em baixa dose (60 a 150 mg antes de dormir, iniciada entre 12 e 16 semanas) reduz o risco de pré-eclampsia em torno de 20% em populações de alto risco. O problema é que no Brasil poucos obstetras prescrevem de forma consistente. A orientação vem tarde ou não vem. Se a paciente tem história prévia de pré-eclampsia, doença renal crônica, gestação múltipla ou diabetes melito tipo 1 ou 2, ela deve entrar com aspirina profilática o quanto antes, mesmo que já tenha passado da 16ª semana. Ainda há benefício, ainda que menor. O parto timing é o ponto mais debatido. Em HELLP confirmada com estabilidade materna, muitos centram na expectativa até 34 semanas se as condições locais permitirem monitorização adequada. A realidade é que essa espera aumenta risco de descolamento de placenta, insuficiência hepática fulminante e coagulopatia consumptiva. Se a gestante está em unidade com capacidade de UTI neonatal e hemoterapia, vale a pena monitorar. Se não, o risco de transferência emergencial durante trabalho de parto ativo é real e perigoso.
Uma observação final: a síndrome HELLP pode se instalar pós-parto. Cerca de 30% dos casos aparecem nas primeiras 48 horas após o parto, e alguns se manifestam só depois disso, até uma semana. Não descanse o olhar só porque a paciente nasceu. Continuar monitorando PA, plaquetas e enzimas hepáticas no puerpério é parte obrigatória do cuidado. Já atendi duas pacientes que foram liberadas na terceira dia pós-parto e voltaram com dor abdominal intensa e plaquetas em 30 mil. A timing de diagnóstico tardio quase custou uma nefrectomia em um dos casos por hematoma subcapsular hepático rupto. Se você busca material de referência, as diretrizes do ACOG e do CFM têm resumos acessíveis. Mas o que realmente faz diferença no cuidado diário é a vigilância contínua, não protocolos engessados. Cada gestante responde de um jeito. A pré-eclampsia e a HELLP exigem leitura clínica fina, não apenas números em exames.
