O que é a síndrome de HELLP quando acontece na gestação
A síndrome de HELLP é uma complicação grave que surge na gravidez, normalmente no terceiro trimestre, mas que também pode aparecer mais cedo ou até mesmo pós-parto. O nome é um acrônimo para Hemólise (destruição das hemácias), Elevação das enzimas hepáticas e Plaquetopania (plaquetas baixas). Não é sinônimo de pré-eclâmpsia, embora cerca de 70% dos casos sejam associados a essa condição.
Risco e identificação precoce da sindrome de hellp gravidez
O maior erro clínico que eu vejo acontecer é esperar o quadro se completar antes de agir. A síndrome de HELLP não segue um roteiro previsível. Alguns pacientes chegam com dor epigástrica intensa e náuseas, outros com apenas uma queda silenciosa das plaquetas e aumento discreto das transaminases. Em um caso que eu acompanhei, uma paciente de 32 semanas teve plaquetas caídas de 180 mil para 85 mil em 48 horas, sem hipertensão significativa e sem proteinúria relevante. O diagnóstico só ficou claro quando pedi um hemograma completo por conta própria, movido pela intuição clínica, não por protocolo. Os fatores de risco conhecidos incluem primiparidade, idade materna avançada, história prévia de pré-eclâmpsia ou HELLP, e gestações gemelares. Mas o problema é que fatores de risco presentes não estão em maioria dos quadros. Cerca de 30% dos pacientes diagnosticados com HELLP não apresentam nenhum fator de risco clássico previamente identificado. Isso significa que a vigilância deve ser universal, não seletiva.
No meu serviço, a prática que adotamos é solicitar hemograma completo e exames de função hepática em toda gestante que apresenta qualquer sintoma sugestivo: dor de cabeça persistente, alterações visuais, dor epigástrica ou no quadrante superior direito, náuseas sem causa identificada, edema rápido ou ganho de peso súbito. Esses exames precisam ser repetidos a cada 48 horas se houver qualquer alteração, mesmo que discreta. O intervalo de 48 horas é crítico porque a evolução pode ser brutalmente rápida. A progressão do HELLP pode levar de horas a poucos dias. Em um caso recente, uma paciente com suspeita de gastrite evolveu para síndrome convulsiva e coagulopatia consumptiva em menos de 12 horas após a internação. O tempo entre o diagnóstico e o parto costuma ser curto quando a placenta já está comprometida de forma significativa. A única intervenção definitiva é a interrupção da gestação, mas o momento ideal depende do estado materno e da idade gestacional.
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Para gestações abaixo de 34 semanas, quando há estabilidade materna, existem protocolos de manejo conservador com corticoide para maturação pulmonar fetal e monitorização intensiva. Os dados mostram que o uso de betametasona entre 24 e 34 semanas reduz significativamente a morbidade respiratória neonatal, mas isso não elimina o risco materno. Em minha experiência, pacientes com síndrome de HELLP evolutiva não beneficiam de prolongamento gestacional, mesmo com corticoide. A deterioração pode ser imprevisível e rápida. O monitoramento precisa incluir hemograma a cada 6 a 12 horas, teste de Coombs direto, nível de fibrinogênio, tempo de protrombina e D-dímero para descartar coagulação intravascular disseminada. Outro ponto subestimado é a plaquetopania pós-parto. Em aproximadamente 13% dos casos, as plaquetas continuam caindo nas primeiras 48 horas após o parto, mesmo após a entrega placentária. Em uma paciente que atendi, as plaquetas estavam em 120 mil no momento do parto cesáreo e caíram para 45 mil no pós-operatório imediato, exigindo transfusão de concentrado de plaquetas. Isso significa que a vigilância não termina com o parto. O seguimento deve se estender por pelo menos 72 horas no período pós-parto com exames seriados.
Recompondo a coagulopatia é outro desafio. A transfusão de plaquetas está indicada quando as plaquetas estão abaixo de 20 mil ou em presença de sangramento ativo. Para procedimentos como cesariana, o objetivo razoável é manter plaquetas acima de 50 mil. O fibrinogênio deve ser mantido acima de 200 mg/dL. Em transfusões maciças, a reposição de plasma fresco congelado e crioprecipitado deve ser guiada pelos níveis de fibrinogênio e pelo tempo de protrombina, não apenas por protocolos fixos. Eu já vi protocolos hospitalares que não consideram a necessidade de crioprecipitato em casos de fibrinogênio baixo, o que gera sangramento evitável. Sobre o manejo da hipertensão, a labetalol endovenosa e a hidralazina são as escolhas padrão. A magnesium sulfate para profilaxia de eclâmpsia deve ser mantida independentemente dos níveis pressóricos, pois o risco convulsivo permanece mesmo após a normalização da pressão arterial. A desmagnesiumização precoce é comum e perigosa em alguns serviços. A recomendação é mantê-la por pelo menos 24 horas após o parto ou 24 horas após o último episódio convulsivo, o que ocorrer por último.
A síndrome de HELLP tem uma taxa de recidiva de 4% a 17% em gestações subsequentes. O aconselhamento genético e o acompanhamento pré-natal iniciado precocemente, com ácido acetilsalicílico em baixa dose a partir da 12ª semana na próxima gestação, reduzem o risco de recorrência. Estudos indicam que o uso de aspirina em doses baixas em gestantes com histórico de HELLP pode reduzir o risco de recorrência em cerca de 50%, mas não elimina completamente o risco. Existem limitações importantes no manejo que precisam ser reconhecidas. O prognóstico fetal permanece desafiador quando o parto ocorre antes das 32 semanas, mesmo com corticoide. A síndrome do desconforto respiratório, a enterocolite necrotizante e a hemorragia intraventricular são complicações neonatais frequentes. Para a mãe, sequelas como dano hepático com hematomas subcapsulares, insuficiência renal aguda e eventos tromboembólicos ocorrem em porcentagens significativas. O rastreamento ultrassonográfico hepático é recomendado em qualquer paciente com dor abdominal persistente no pós-parto, pois hematomas subcapsulares podem romper e causar choque hipovolêmico.
Não existe biomarcador único que Diagnostique HELLP precocemente com precisão absoluta. A combinação de plaquetas baixas, LDH elevado, AST e ALT aumentadas, e a presença ou ausência de esferócitos na lâmina de sangue periférico o diagnóstico, mas ainda assim há casos atípicos que escapam aos critérios laboratoriais convencionais. A avaliação clínica continua sendo o pilar central do diagnóstico e do manejo, complementada por exames de laboratorio seriados e vigilância estreita do estado materno e fetal.
