Como identificar e tratar carências vitamínicas na prática
Uma coisa que pouca gente sabe é que os sintomas de falta de vitamina não aparecem todos juntos. Eu já vi paciente com anemia por B12 que só apresentava dormência nos pés, e levamos três semanas para fazer a ligação com a vitamina, porque o hemograma era aparentemente normal. O padrão de apresentação varia conforme a deficiência, e o primeiro erro é procurar um quadro completo quando na verdade o organismo mostra sinais fragmentados.
Quais são as doenças causadas por falta de vitamina mais comuns
O escorbuto ainda existe. Não é mito. Eu vi casos em idosos que viviam sozinhos e se alimentavam basicamente de carboidratos industrializados, sem frutas nem vegetais frescos por meses. O sangramento gengival era o sinal de alerta, mas só surgiu quando a doença já estava em estágio avançado. A vitamina C tem meia-vida curta no organismo, então a depleção acontece em semanas, não em meses. A deficiência de vitamina D é diferente. Aqui o problema é que os sintomas são silenciosos. Dor óssea difusa, fadiga crônica, quedas de imunidade. Muito gente leva anos para descobrir. O exame de 25-hidroxivitamina D é o padrão-ouro, mas o valor de corte ainda gera discussão. Alguns laboratórios consideram suficiente 30 ng/mL, outros insistem em 40 ng/mL para populações de risco. Na prática, pacientes com osteoporose e níveis entre 20 e 30 ng/mL frequentemente não melhoram com reposição convencional, e aí precisa ajustar a dose e monitorar a resposta clínica, não apenas o laboratório.
A B12 é outra armadilha. Deficiência de B12 em vegetarianos rigorosos é previsível, mas o que surpreende é a velocidade de instalação de danos neurológicos. Um paciente meu começou com formigamento nos dedos dos pés e em quatro meses já estava com dificuldade para caminhar. A causa era uma gastrectomia bariátrica mal conduzida, que eliminou o fator intrínseco necessário para a absorção. Suplementação oral não resolve nesse caso porque o problema não é a ingestão, é a absorção. A via sublingual ou injetável foi a única que funcionou.
Métodos de diagnóstico que realmente funcionam
O hemograma completo é o ponto de partida, mas ele é cego para muitas deficiências. Anemia microcítica sugere ferro, não B12. B12 causa anemia macrocítica, mas nem sempre aparece no hemograma inicial. Ocorre isso porque o tempo de renovação dos eritrócitos é de aproximadamente 120 dias, então uma deficiência recente pode não se refletir nos números. O ferritina sérica é um marcador mais sensível para estoques de ferro, mas tem uma limitação importante: ela é uma proteína de fase aguda. Em processos inflamatórios, a ferritina sobe mesmo com os estoques baixos. Eu já vi paciente com artrite reumatoide e ferritina de 80, parecendo normal, quando o ferro sérico estava a 20 microgramas por decilitro. A transferrina saturada abaixo de 20 por cento foi o que confirmou a deficiência real. Sempre pedir os dois juntos.
Para vitamina D, o exame de 25-hidroxivitamina D é o único validado clinicamente. O metabólito 1,25-diidroxivitamina D parece atraente, mas ele reflete a forma ativa circulante, que o corpo mantém estável às custas dos estoques ósseos. Níveis normais desse metabólito não excluem deficiência. É um erro comum que custa caro em diagnósticos tardios.
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Reposição: o que a literatura diz versus o que acontece no consultório
A reposição de ferro oral é simples na teoria. Sulfato ferroso 200 miligramas três vezes ao dia com suco de laranja para aumentar a absorção. Na prática, a adesão é ruim porque os efeitos colaterais gastrointestinais afetam até 40 por cento dos pacientes. Náusea, constipação, dor epigástrica. A solução não é mudar o tipo de ferro, é ajustar a dose. Estudos recentes mostram que doses alternadas, como 65 miligramas de elementar ferro uma vez ao dia, têm melhor absorção e menos efeitos adversos do que doses fracionadas. O hepcidina, hormônio regulador da absorção de ferro, fica suprimida por cerca de 24 horas após a dose, e administrá-la duas vezes ao dia significa que a segunda dose encontra o sistema bloqueado pela primeira. A reposição de vitamina B12 em deficiência grave exige via parenteral. Cianocondrobalamina 1000 microgramas intramuscular diária durante uma semana, depois semanal por um mês, e mensal como manutenção. O esquema oral só funciona em deficiências nutricionais puras, sem comprometimento da absorção. Eu já vi profissional de saúde tentar tratar deficiência de B12 pós-gastrectomia com suplemento oral e não responder, até entender que o defeito estava na etapa de absorção, não na ingestão.
Para vitamina D, a abordagem de megadoses semanais de ergocalciferol ou colecalciferol tem eficácia comprovada, mas o risco de toxicidade aumenta quando se esquece que a vitamina D é lipossolúvel e se acumula no tecido adiposo. A hipercalcemia por overdose é real, embora rara. O limite superior tolerável para adultos é de 4000 UI diárias de forma crônica. Acima disso, o monitoramento do cálcio sérico e da função renal é obrigatório a cada três meses.
Erros que eu vejo todo dia em prática clínica
O primeiro erro é prescrever reposição sem confirmar o diagnóstico. Eu recebo pedido de reposição de ferro em paciente com ferritina normal e hemoglobina baixa. A causa não é deficiência de ferro, pode ser anemia de doença crônica, talassemia trait, ou inflamação. Repor ferro nesses casos não ajuda e pode causar sobrecarga ferriânica. O teste diferencial é a saturação de transferrina e a proteína C reativa. Se a PCR está alta, a ferritina elevada não é confiável, e a hipótese de anemia de doença crônica deve ser considerada. O segundo erro é achar que alimentação equilibrada resolve tudo. A dieta pode prevenir deficiências, mas não trata deficiências estabelecidas. Uma pessoa com escorbuto não melhora comendo uma laranja por dia. Areposição farmacológica de vitamina C em doses terapêuticas, tipicamente 500 miligramas três vezes ao dia, resolve o quadro em semanas. A alimentação entra na manutenção, não no tratamento agudo.
O terceiro erro, e o mais perigoso, é ignorar a causa subjacente. Deficiência de B12 em idoso pode ser gastrite atrófica, e não apenas dieta. Deficiência de ferro em homem adulto pode ser sangramento gastrointestinal oculto, e não falta no prato. Investigar a causa é tão importante quanto repor. Eu já vi diagnóstico de câncer colorretal perdido porque o foco ficou só na correção da anemia ferropriva sem fazer colonoscopia.
Sinais de alerta que não podem ser ignorados
Cãibras musculares persistentes associadas a parestesia podem indicar hipocalemia, hipomagnesemia ou deficiência de cálcio. OMagnésio é cofator de dezenas de enzimas, e a deficiência é frequente em alcoolistas crônicos e em usuários de diuréticos. O exame de magnésio eritrocitário é mais preciso que o sérico, mas pouco solicitado. Na dúvida, testar o magnésio sérico e, se estiver no limite inferior, iniciar reposição empírica com sulfato de magnésio oral. A glossite atrófica, com língua avermelhada e lisa, é clássica de deficiência de B12, folato ou ferro. Aparece isoladamente ou acompanhada de queilose angular. O tratamento das três deficiências simultaneousamente é justificado quando o quadro clínico sugere múltiplas carências, mas o ideal é investigar qual predomina para evitar reposição desnecessária.
Quedade cabelo e unhas quebradiças são sinais inespecíficos, mas quando associados a fadiga e intolerância ao frio, levantam suspeita de deficiência de ferro associada a hipotireoidismo. O TSH e a ferritina devem ser pedidos juntos. Tratar apenas o ferro sem avaliar a tireoide é perder a causa raiz.
